Definizione di nodulo tiroideo
Con il termine “nodulo tiroideo” si intende una lesione all’interno della tiroide ben distinta dal parenchima ghiandolare circostante e rilevabile con l’ecografia o altra metodica di diagnostica per immagini. La diagnosi è basata sul reperto strumentale e non sul riscontro di formazione palpabile in regione cervicale anteriore. Il solo reperto clinico può essere infatti dovuto all’ingrossamento localizzato di una porzione della ghiandola tiroidea, come può accadere in casi di tiroidite cronica o di gozzo semplice. Il nodulo tiroideo può presentarsi come lesione isolata o, più frequentemente, nel contesto di una tiroide plurinodulare o di un gozzo. Con il termine “gozzo” si intende un aumento di dimensioni della ghiandola tiroidea che può essere “diffuso”, se l’ingrandimento è omogeneo e coinvolge l’intera ghiandola, o “nodulare”, se l’aumento dimensionale è disomogeneo e interessa con lesioni nodulari una o più aree della ghiandola. La causa del gozzo nodulare è correlata a carenza iodica e/o a predisposizione genetica. Il principale fattore di crescita tiroidea è il TSH. Inoltre, la carenza iodica sensibilizza la cellula follicolare alla proliferazione anche se i livelli di TSH sono ancora all’interno del range di normalità. I noduli tiroidei sono tra le patologie endocrine più comuni e vengono rilevati, mediante il solo esame obiettivo, in circa il 5-7% della popolazione adulta, con prevalenza più elevata nel sesso femminile. In seguito all’utilizzo diffuso delle modalità di imaging — quali l’ecografia, la tomografia computerizzata (TC), la risonanza magnetica (RM) e la tomografia a emissione di positroni (PET) — il riscontro incidentale di noduli tiroidei avviene con crescente frequenza, con prevalenza che raggiunge il 50-60% nei soggetti adulti di sesso femminile.
Linea guida per la gestione del nodulo benigno della tiroide causa di sintomi locali Nell’ambito dei noduli, la prevalenza di lesioni neoplastiche varia dal 5 al 15%, in rapporto a sesso, età e storia clinica. La maggior parte dei noduli tiroidei può essere identificata con elevata accuratezza diagnostica come una lesione benigna mediante l’ago-aspirato eco-guidato con ago sottile (FNA). I noduli citologicamente benigni, normo-funzionanti e clinicamente asintomatici non richiedono di regola alcun intervento terapeutico. Tuttavia, una quota minoritaria ma non trascurabile di essi si accresce progressivamente e può causare disturbi compressivi locali, variabili in rapporto a dimensioni e localizzazione anatomica della lesione.
Ecografia tiroidea e della regione cervicale
Si raccomanda l’esecuzione dell’esame da parte di un operatore con esperienza nello studio della regione cervicale, mediante apparecchiatura dotata di sonde ad alta frequenza (es. 10-15 MHz) per lo studio delle regioni superficiali. La patologia nodulare deve essere descritta nei suoi caratteri ecografici essenziali (dimensioni, composizione, ecogenicità, margini, calcificazioni, orientamento di crescita, vascolarizzazione e rapporti con la capsula tiroidea) e le deve essere assegnata una classe di rischio di malignità, utilizzando i criteri di rischio TIRADS della letteratura.
Esame citologico mediante ago-aspirato
La scelta se eseguire l’ago-aspirato (FNA) deve basarsi su un algoritmo che integra sospetto clinico, dimensioni del nodulo e livello di rischio ecografico. Al fine di ottimizzare la qualità e la precisione del prelievo e ridurre il rischio di eventi avversi, si suggerisce di eseguire la FNA sotto guida ecografica. Nel referto diagnostico dell’FNA, la valutazione citologica deve essere sempre corredata della classe di refertazione. Il referto citologico di nodulo benigno secondo la Consensus italiana (TIR2) ha un rischio di malignità pari o inferiore al 3%.
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Gestione e opzioni terapeutiche
Obiettivo iniziale nella gestione della patologia nodulare tiroidea è l’identificazione del sottogruppo di lesioni che corrisponde a un tumore clinicamente significativo (5-15%) . Obiettivi clinicamente rilevanti sono, inoltre, l’individuazione e il trattamento dei quadri di patologia nodulare benigna responsabili di sintomi da compressione o di alterata funzione tiroidea.
Trattamento standard per la patologia nodulare tiroidea clinicamente sintomatica è la chirurgia. Gli interventi chirurgici sulla tiroide si svolgono di regola in anestesia generale con accesso cervicotomico.
- enucleo-resezione (asportazione del solo nodulo tiroideo): è un intervento abbandonato per le complicanze peri- e post-operatorie, soprattutto emorragiche, e per l’elevata probabilità di recidiva;
- emitiroidectomia (lobo-istmectomia): l’asportazione dell’istmo e di un lobo tiroideo svuota completamente la corrispondente emiloggia tiroidea. L’indicazione più frequente è rappresentata dalla patologia nodulare benigna localizzata a un solo lobo ghiandolare. Tale intervento è ritenuto adeguato anche per i carcinomi differenziati con stadiazione pT1 e pT2
- tiroidectomia totale: l’asportazione di tutto il parenchima ghiandolare trova indicazione nel gozzo multinodulare bilaterale, nel morbo di Basedow e nella patologia maligna in stadi più avanzati. La tiroidectomia near-total, o subtotale, lascia un piccolo residuo ghiandolare in prossimità dell’ingresso in laringe del nervo laringeo inferiore. Tale scelta può avvenire per entrambi i lobi tiroidei (tiroidectomia subtotale bilaterale) oppure per un solo lato (tiroidectomia di Dunhill).
L’approccio chirurgico può avvenire con tecnica “open” oppure con approccio “mini-invasivo” e “videoassistito”
In linea generale, complicanze maggiori sono riportate fino al 5% dei pazienti sottoposti a tiroidectomia totale.
Trattamenti alternativi alla chirurgia
Nell’arco degli ultimi decenni sono divenute disponibili diverse procedure mini-invasive non chirurgiche, tutte condotte sotto guida ecografica, finalizzate alla riduzione dimensionale dei noduli benigni e alla risoluzione/attenuazione della sintomatologia ad essi correlata. Le tecniche mini-invasive sono rappresentate dall’ablazione chimica con etanolo, anche nota come alcolizzazione percutanea (PEI), e dalla termo-ablazione ottenuta mediante impiego di laser (LTA), radiofrequenza (RFA), micro-onde (MWA) e ultrasuoni focalizzati ad alta intensità (HIFU). L’alcolizzazione, inizialmente introdotta nel trattamento dei noduli funzionalmente autonomi, si è successivamente affermata come la metodica di prima linea nel trattamento dei noduli benigni prevalentemente o completamente cistici. La tecnica è semplice, rapida, poco costosa e sicura e si basa sullo svuotamento del contenuto fluido della lesione seguita dall’introduzione nella cavità residua di etanolo 95% (pari, in genere, al 50% del liquido drenato). Il trattamento può richiedere una o più sedute, con risultati efficaci nella maggior parte dei casi e apprezzabili già nell’arco di alcuni giorni
Nel loro complesso, queste tecniche offrono opzioni terapeutiche efficaci, attuate in ambito di day-hospital, per la riduzione del volume dei noduli e dei sintomi locali senza necessità di anestesia generale.
Gli specialisti della Clinica Tarabini
Presso la Clinica Tarabini offriamo un percorso diagnostico e terapeutico per le patologie della tiroide.
Il nostro team di specialisti mette a disposizione l’esperienza e la professionalità che da sempre ci contraddistingue e si occuperà della valutazione e del trattamento delle patologie tiroidee.
